Osteoporoza

- Stručna edukacija - Osteoporoza

Osteoporoza je zdravstveni probem aktuelizovan zbog produženja života ljudi, promena u ishrani i fizičkoj aktivnosti, kao i zbog uspešnog lečenja lekovima koji podstiču nastanak osteoporoze. Gotovo svaka četvrta žena starija od 60 godina boluje od osteoporoze. Muškarci mogu oboleti od osteoporoze, ali 10 godina kasnije u odnosu na žene. Veruje se da u Srbiji 400.000 žena boluje od osteoporoze, ali da se samo 30% leče.

Osteoporoza je sistemski koštani poremećaj koje karakteriše smanjenja koštana gustina sa gubitkom koštane mase i poremećajem arhitekture kosti, što nosi povećan rizik za prelom. To je tiho oboljenje koje ne dovodi do bola u kostima. Često je prelom prvi znak da oboljenje postoji.
Postoje 2 oblika: primarna i sekundarna osteoporoza.

Primarna osteoporoza je uzrokovana genetikom, starenjem i gubitkom funkcije gonada. U primarnu osteoporozu spadaju: juvenilna (1%), postmenopauzna i senilna. Juvenilna osteoporoza je retka i javlja se pre puberteta. Postmenopauzna osteoporoza nastaje sniženjem nivoa estrogena, što može ubrzati remodelovanje kosti. Senilna osteoporoza nastaje zbog deficita vitamina D i smanjene resorpcije kalcijuma. Ovo dalje dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma sa smanjenim obnavljanjem kosti.

Sekundarna osteoporoza je najčešće indukovana glukokortikoidima. Pacijenti koji uzimaju više od 5mg pronizona, 25mg hidrokortizona, tokom 3 meseca, imaju povećan rizik za frakturu. Drugi uzroci su: hipertireoza, Kušingov sindrom, hipogonadizam, primarni hiperparatireoidizam, anoreksija nervoza, malapsorpcija, gastrektomija, reumatoidni artritis, mijeloproliferativne bolesti i metastaze u kostima.

Rizik faktori za osteoporzu prikazani su u tabeli. Međutim, treba znati da glavne determinante rizika za razvoj osteoporoze predstavljaju: maksimalna koštana masa, postignuta sa 30 godina i brzina kojom se kost gubi. Žene češće boluju od osteoporoze zato što imaju manju maksimalnu koštanu gustinu od muškaraca i veći gubitak kosti, naročito posle menopauze.

Nedovoljan unos kalcijuma ishranom ili postojanje oboljenja koja smanjuju resorpciju kalcijuma iz hrane, su važan rizik faktor. Prosečan dnevni unos kalcijuma putem hrane trebalo bi da bude >1,5 gram tokom perioda stvaranja maksimalne koštane mase i > 1 grama do menopauze. Optimalan unos vitamina D od 400ij do perioda menopauze je takođe važan u prevenciji osteoporoze.

Važno je napomenuti alkohola, kafe i nikotina. Žene koje puše imaju niži nivo cirkulišućeg estrogena i ranije ulaze u menopauzu, od žena nepušača. Trebalo bi napomenuti da pušenje umanjuje efekte lekova za lečenje osteoporoze. Efekat alkohola na kost nije dovoljno razjašnjen. Može biti direktan ili indirektan, preko modulacije efekta vitamina D, parathormona i kalcitonina. Alkoholizam nosi veći rizik od fraktura zbog malnutricije i češćih padova. Kafein je diuretik i moguće uzrokuje kalciuriju.

Simptomi osteoporoze nastaju sa pojavom preloma. U početnom stadijumu, nikakvih simptoma nema, a osteoporoza se otkiva DXA snimanjem. Za osteoporozu je tipična fraktura na malu traumu. Fraktura na malu traumu je ona koja nastaje padom sa visine koja je niža od visine čoveka. Nažalost, često je prelom podlaktice ili kuka prva manifestacija postojanja osteoporoze.

Bolovi u kičmi obično nastaju sa frakturom trabekula koje grade telo pršljena. Frakture tela pršljena nastaju prilikom podizanja tereta, obavljanja poslova u kući (pranje veša u savijenom položaju, saginjanja prilikom rada u bašti), ustajanja iz ležećeg položaja na leđima sa naglim savijanjem tela. Dve trećine vertebralnih fraktura se ne prepoznaju. Ponavljane frakture tela pršljena smanjuju telesnu visinu, stvaraju kifozu torakalne kičme i gibus. Neuroloških simptoma nema. Međutim, gibus može da stvara teškoće sa disanjem, poremećaje srčanog ritma, bolove, nesanicu i nestabilnost pri hodu.

Fizikalni znaci osteoporoze mogu biti: gubitak visine veći od 5cm, nemogućnost spontanog priljubljivanja okcipitalnog dela glave zidu, pri stajanju uz zid, distanca pelvis – rebra manja od 2 prsta i manje od 20 zuba u vilici.

Dijagnoza osteoporoze

a) Osteoporoza se otkriva merenjem koštane mineralne gustine sa DEXA aparatima. Mineralna koštana gustina (bone mineral density – BMD) uglavnom meri kalcijum u kostima i izražava se u gramima minerala po površini (g/cm2).

DEXA aparat očitava koštanu mineralnu gustinu i izračunava T i Z skor. T skor predstavlja odnos između prosečne BMD za mladu žensku populaciju bele rase i trenutno izmerene BMD. Osteoporoza se definiše kao pad koštane mineralne gustine za više od 2,5 standardne devijacije (SD): T skor -2.5. Osteopenija je pad u gustini kosti koji od -1 do -2.5 SD. Normalna koštana gustina merena DXA aparatom je T -1.0 do +1.0.

Z skor predstavlja razliku između individualne mineralne koštane gustine i iste u populacije istih godina i rase. Z skor se koristi za interpretaciju postojanja osteoporoze u muškaraca mlađih od 50 godina, premenopauznih žena i u dece. Može se koristiti i kod žena starijih od 70 godina. Vrednost Z skora koja je manja od -2.0 definiše se kao niska mineralna koštana gustina za hronološku starost.


b) Koštani biomarkeri su produkti koštanog remodelovanja koji se mogu detektovati testovima u krvi ili urinu. Dele se u dve grupe: markeri formiranja kosti i markeri resorpcije kosti. Najčešće upotrebljavani biomarkeri koštanog formiranja je osteokalcin. Biomarkeri koštane resorpcije su beta cross-laps, piridinolin, deoksipiridinolin i N- ili C-telopeptid tip-I kolagena. Markeri se koriste da odrede osobu sa povećanim rizikom od frakture i za monitoring odgovora na terapiju. Porast biohemijskih markera događa se u postmenopauzi, kada je ubrzano koštano remodelovanje, i nakon frakture.

Sprečavanje osteoporoze

Osteoporoza se sprečava u mladosti izbegavanjem preoštrih dijeta i vežbanja koje dovode do amenoreje. Prevencija osteoporoze naročito je važna za osobe sa osteopenijom. Tu spadaju: prestanak pušenja, izbegavanje prekomernog konzumiranja alkohola, regularno vežbanje i što više kretanja, adekvatan unos vitamina D i kalcijuma. Aktivne individue manje padaju i bolje se snalaze u padu, smanjujući time rizik za frakturu.

a) Kalcijum: Preporučeni dnevni unos kalcijuma za muškarce 50 – 70 godina je 1,000 mg dnevo. Za žene starije of 51 godinu i muškarce starije od 71 godine, preporučeni dnevni unos kalcijuma je 1,200 mg dnevno. Unos veće količine kalcijuma ne doprinosi većem porastu mineralne koštane gustine, a može povećati rizik za nefrolitijazu, kardiovaskularne i cerebrovaskularne događaje. Prosečni dnevni unos kalcijuma ishranom osoba starijih od 50 godine je oko 600mg dnevno. Namirnice bogate kalcijumom su orasi, bademi, brokoli, mleko, tofu i sardine. Resorbuje se u duodenumu. U krvi se kalcijum nalazi kao slobodan, ili vezan za albumine u kompleksu sa fosfatom ili citratom. Optimalnu rastvorljivost kalcijuma u krvi obezbeđuje veza sa fosfatom u odnosu 1:1. Višak fosfata, koji se najčešće unos kroz prerađevine od mesa, precipitira kalcijum u tkivima. Suplementacija kalcijuma je neophodna za većinu osoba. Preporučuju se suplementi kalcijum citrata, laktata ili glukonata, koji se mogu uzimati ne zavisno od jela pošto su lako rastvorljivi. Kalcijum karbonat se uzima uz jelo, pošto zahteva kiselu sredinu da bi bio rastvorljiv.

Važan je unos i drugih nutrijenata. Kafa i so povećavaju ekskreciju kalcijuma. Neophodan je optimalan nivo vitamina K za hidroksilaciju osteokalcina, te osobe na hroničnoj antikoaglantnoj terapiji obično imaju smanjenu koštanu masu. Magnezijum je važan da bi držao kalcijum u rastvorljivom stanju. Odnos kalcijuma prema magnezijumu u suplementima bi trebalo da bude 2:1. Suplementacija magnezijumom neophodna je u inflamatornim bolestima creva, celijakiji, hemioterapiji, malnutriciji, hroničnoj dijareji, upotrebi diuretika i kod alkoholičara.
Postoje dve nedoumice vezane za suplementaciju kalcijma. Prva nedoumica odnosi se na to da li suplementacija kalcijuma ubrzava aterosklerozu. Ateroskleroza nastaje usled inflamacije endotela na terenu hiperlipidemije. Kalcijum ne izaziva aterosklerozu. Osobe sa hiperkalcemijom nemaju veće promene na krvnim sudovima. Uobičajena “zapadna” ishrana provocira nastanak klacifikacija. Ona sadrži mnogo fosfata (meso, jaja, sirni namaz, mineralna voda), a malo kalcijuma. Odnos PO4:Ca=3:1. Hiperfosfatemija smanjuje kalcijum u krvi i provocira mobilizaciju kalcijuma iz kosti i stvaranje kalcifikacija. Druga nedoumica se odnosi na rizik od nefrolitijaze. Konkrementi u bubrezima su kalcijum oksalatni u preko 90% slučajeva. Optimalan unos kalcijuma štiti bubreg od kalkuloze tako što se vezuje za oksalate i fosfate u crevima. Nedovoljan unos Ca provocira nastanak kalkulusa. Prevencija nefrolitijaze vrši se optimalnim unos kalcijuma, smanjenim unosom mesa (izvor fosfata) i soli (provocira kalciuriju) i povećanim uzimanje tečnosti.

b) Vitamin D. Vitamin D se suplementuje tako da minimalni nivo 25(OH)D3 u krvi iznosi 30 ng/ml ili 75 nmol/l. Za većinu osoba sa osteoporozom, potrebna suplementacija je 800 – 1000 ij dnevno. Uobičajene dnevne potrebe zdravih osoba za vitaminom D su 400 – 800 ij. Nedostatak vitamina D nastaje nedovoljnim unosom, nedovoljnim izlaganjem suncu, nedovoljnom absorpcijom masti (morbus Crohn, hronični pancreatitis, morbus coeliacus, operacija tankog creva) i u oboljenjem bubrega. Hipervitaminoza vitaminom D nastaje kada je unos preko 2000 ij. Tada postoje klinički znaci hiperkalcemije i calcinoza.

c) Menopauzna terapija. Menopauzna terapija je značajna za sprečavanje osteoporoze kod postmenopauznih žena sa visokim rizikom ili ustanovljenom osteopenijom. Estrogeni hormoni deluju tako što primarno inhibišu osteoklaste, a manjoj meri stimulišu aktivnost osteoblasta. Menopauzna terapija se primenjuje kod žena koje imaju vazomotorne smetnje, a nemaju kontrindikaciju za ovaj vid terapije. U prevenciji osteoporoze lekovima mogu se koristiti i selektivni estrogen receptorski modulatori ili bisfosfonati, u dvostruko manjoj dozi od terapijske.

d) Drugi načini za sprečavanje fraktura prikazani su u tabeli

Lečenje osteoporoze

Lečenje osteoporoze nije jednostavno i podrazumeva trojnu terapiju: lek koji smanjuje resorpciju ili povećava formiranje kosti, vitamin D i kalcijum. Ovakva terapija može predstavljati problem. Često se dešava da pacijenti zaborave da popiju lek. Od leka se očekuje ne samo da poveća mineralizaciju kosti, merenu DEXA aparatom, već da spreči prelom kosti.

Lekovi koji inhibišu proces resorpcje kosti putem osteoklasta su kalcitonin i bisfosfonati. Bisfosfonati se više koriste. U bisfosfonate spadaju alendronat, risedronat, ibandronat, palmidronat i zolendronska kiselina. Sprečavaju pojavu osteoporotičnih fraktura. Danas su najupotrebljavaniji lek za lečenje postmenopauzne, senilne, osteoporoze indukovane glikokortikoidima i osteoporoze kod muškarca. Palmidronat se koristi za lečenje Pagetove bolesti i osteolize uzrokovane metastazama. Postoje formulacije koje se koriste dnevno, nedeljno, oralno ili parenteralno. Parenteralni bisfosfonati se mogu davati jednom u 3 meseca (ibandronat) ili jednom u 12 meseci (zolendronska kiselina), čime se značajno popravlja komplijansa pacijenata. Neželjeni efekti svih oralnih bisfosfonata su ezofagitis, gastritis ili stvaranje ulceracije jednjaka. Nastaju zbog slabe rastvorljivosti leka. Iz tog razloga, upotreba bilo kod oralnog bisfosfonata zahteva posebnu proceduru pri uzimanju leka: lek se pije sa velikom časom vode 30 minuta pre doručka. U tom vremenskom intervalu preporučuju se stojeće aktivnosti, odnosno pacijent ne sme da se vrati u krevet. Bisfosfonati se koriste u lečenju osteoporoze 5 godina. Nakon toga, preporučuje se terapijski odmor, tokom kojeg se koriste samo optimalna suplementacija vitaminom D i kalcijuma. Ukoliko ne dođe do povećanja T skora na iznad -2.5 u predelu vrata butne kosti, lečenje se eventualno može nastaviti bisfosfonatom ili lekovima koji podstiču formiranje kosti.

Lekovi koji podstiču formiranje kosti su denosumab, paratireoidni hormon i androgeni. Rekombinovani humani PTH (teriparatid), aplikovan tokom 18 meseci smanjuje incidencu fraktura. Daje se subkutanim injekcijama (kao insulin) svaki dan, tokom 2 godine. Indikovan je od žena koje su dobile osteoporotičnu frakturu na terapiji bisfosfonatima, ili kod onih sa osteoporotičnom frakturom koje ne podnose druge oblike terapije. Denosumab se daje tokom 2-3 godine u vidu intravenskih injekcija, jednom u 6 meseci. Terapija androgenima (parenteralni preparat testosterona koji se daje 1 puta mesečno, ili testosteron aplikovan u vidu flastera) indikovana je kod muškaraca sa dokazanim hipogonadizmom. Nizak nivo testosterona u muškarca je onaj koji je <300 ng/dl u jutarnjim časovima.

Остави коментар