Svako ko ima dijabetes tip 2 trebalo bi da zna da je insulinska terapija neminovnost. Insulin je osnovni lek kada se sekrecija insulina iz β ćelija smanji, toliko, da postane nedovoljna da održi normalan nivo šećera u krvi. Velika klinička studija započeta 1977. godine u Velikoj Britaniji (UKPDS), pratila je 5102 novotkrivene osobe sa dijabetesom tip 2 tokom 15 godina. Utvrđeno je da je 53% zahtevalo insulinsku terapiju nakon 6 godina trajanja šećerne bolesti.Sve do objavljivanja rezultata UKPDSa smatralo se da je insulin poslednji korak u lečenju dijabetesa tip 2. Na insulin se prelazilo nakon 10 – 15 godina upotrebe oralnih agenasa, kada su već bile uznapredovale vaskularne komplikacije. Danas se zna da je Dijabetes tip 2 progresivno oboljenje koje dovodi do iscrpljivanja β ćelije pankreasa. Ranije uvođenje insulina usporilo bi taj proces. Takođe, popravilo bi odgovor jetre, mišića, masnog tkiva i krvnih sudova na insulin.

Rana insulinska terapija smanjuje pojavu vaskularnih komplikacija i dobijanje u težini, vezano za insulin. Smatra se da je optimalno vreme za uvođenje insulina nakon 5 – 8 godina trajanja dijabetesa, pod uslovom da se dijabetes tip 2 na vreme bio dijagnostikovan.

Ako osoba ima više godina loše kontrolisan dijabetes, koji je doveo do komplikacija, uvođenje insulina će popraviti HbA1c, ali neće usporiti ili sprečiti nastanak novih komplikacija. To je važno da se zna! Jer, to je najčešći slučaj u lekarskim ordinacijama. Nakon 12 godina trajanja dijabetesa, čovek se odluči da pređe na insulin. Popravi HbA1c i ima dobra merenja šećera, ali i dalje ne vidi!
Znači, kada se radi o insulinu – važan je “timing” – odnosno vreme.

Kada je optimalno vreme uvođenja insulinske terapije?

To vreme je jasno definisano.

Ukoliko je osoba na maksimalnoj dozi oralnih agenasa i ne uspeva da uspostavi jutarnju glikemiju do 7 mmol/l, kao ni HbA1c od 7%, vreme je za insulin. Razlika ne postoji da li se radi o gojaznim ili mršavim osobama.

Za većinu osoba to je period od 5 do 10 godina trajanja dijabetesa tip 2.
Tada aktivnost β ćelije pankreasa nije dovoljna do pokrije porast šećera posle obroka, niti da drži šećer u normali u jutarnjim časovima, odnosno tokom noći.

Koje su najčešće strepnje koje osećaju pacijenti prilikom uvođenja insulinske terapije?

Neke su realne, a neke su rezultat neobaveštenosti.
Realne strepnje su bojazan od dobijanja u težini i strah od ozbiljne hipoglikemije. Neobaveštenost dovodi do toga da se misli da uvođenje insulinske terapije govori da se radi o težem obliku dijabetesu. Insulin se vezuju za potrebu veće discipline u ishrani, više samokontrola i više obaveza. Međutim, pokazalo se da pacijenti imaju manje nedoumica od lekara i da su često spremniji za insulin od lekara.

Koliki je očekivani porast u težini na insulinskoj terapiji?

Zavisi od vremena početka insulinske terapije i od vrste insulina.
Ukoliko se insulin rano uvodi, porast u težini je minimalan. Ukoliko je dugo bio povišen HbA1c, porast u težini je veći. Svako sniženje HbA1c za 1% povećava težinu za 1.5 do 2kg. To znači, ukoliko je HbA1c bio 12%, normalizacija HbA1c sa insulinskom terapijom može dovesti do porasta težine i do 10kg.

Da li se nekim osobama daje insulin u trenutku dijagnoze tip 2?

Da.
Ako postoje izrazito povišene glikemije, pr. preko 15 mmol/l sa visokim glikoziliranim hemoglobinom (HbA1c >10%), treba dati insulin odmah po dijagnozi. Ovakva terapija će smanjiti glukoznu toksičnost, koja indukuje odumiranje β ćelija. Insulin primenjen u momentu dijagnoze dijabetesa tip 2 može dovesti do boljeg oporavka β ćelija. Takođe smanjuje metaboličku memoriju – »pamćenje dugotrajno loše glikoregulacije koja indukuje glikozilaciju tkiva«. Po normalizaciji vrednosti glikemija i HbA1c, može se preći na oralna antihiperglikemijska sredstva.

Uvođenje insulin nakon neuspeha lečenja tabletama

Ovo nije nikakav problem i u mnogim zdravstvenim sistemima, izabrani lekari uvode insulin. Postoje štampane preporuke kako se to radi i to nije nikakva “viša matematika”. Sve je pojednostavljeno upravo zato što ima mnogo osoba sa šećernom bolešću i zato što se teško dolazi do interniste, a još teže do endokrinologa. Uvođenje insulina su olakšala penkala sa kojima se insulin daje, male iglice koje ne zastrašuju i aparati za merenje šećera iz prsta. Po pravilu, prevođenje na insulin se vrši u ambulanti. Uvođenje insulina u bolničkim uslovima je zadržano za starije osobe, slabovide, one sa više drugih oboljenja i sa akutnim (ketoacidoza) ili hroničnim komplikacijama dijabetesa (dijabetesno stopalo ili nefropatija).

Insulin iz penkala dopunjuje insulin iz pankreasa. Ukoliko se na vreme počne sa insulinom, doze su veoma male. Savetuje se bazalni insulin (Insulatard, Insuman Basal, Humulin NPH) u dozi od 10 j/dan ili 0.1 – 0.2 j/kgTT/dan. Obično se počinje sa dozom pre večere ili pre spavanja. Međutim, ukoliko zdravstveno osiguranje dozvoli početak lečenja sa insulinskim analogom (Levemir, Lantus, Toujeo, Tresiba), vreme aplikacije ne mora da bude večernje. Starijim osobama se insulin često daje u jutarnjim časovima, da bi se olakšala edukacija. Oralni agensi se zadržavaju i takva terapija se popularno zove BOT.

BOT = Bazal oral terapija

Ukoliko se zakasnilo sa početkom insulinske terapije, potrebno je primati insulin dva puta dnevno i u većoj dozi, pr 0.3 – 0.5 j/kgTT/dan. Početnu dozu određuje lekar. Međutim, svako mora biti naučen da sam sebi daje insulin, da izmeri šećer i da podešava svoju dozu.

Tehnika davanja insulina

Pod tehnikom davanja insulina podrazumeva se više stvari.
Ako se koristi mutni (mešavina ili samo NPH) insulin, neophodno je dobro izmešati suspenziju insulina. Mnogi su u žurbi ne „promućkaju“ pen dovoljno, pre davanja insulina. Potrebno je 20 puta promućkati pen, da bi se napravila homogena suspenzija. Homogenizacija se vrši valjanjem pen brizgalice između dlanova 10 puta, a potom i okretanjem brizgalice gore-dole, 10 puta.

Kada se ubrizga insulin, potrebno je da iglica ostane u koži još 10 sekundi. Tako se ne gubi zadnja kap insulina, koja bi inače iscurela, zbog površinskog napona i kapilarnog pritiska.

Potrebno je razmisliti o mestu davanja insulina, imajući u vidu različitu prokrvljenost kože u različitim delovima tela. Izbegavati mesta sa hirurškim ožiljcima i lipodistrofijom.

Preporučuje se da čovek ne puši 30 minuta pre i posle davanja bolusnog insulina.

Iglice

Insulinska terapija primenjena putem pena je bezbolna, ukoliko se koristi iglica za jednokratno davanje insulina. 1 iglica = 1 korišćenje. Prilikom uboda nove iglice nadražuju se receptori za dubok pritisak, a ne receptori za bol. Svaka iglica ima zaštitni silikonski sloj koji sprečava direktan kontakt metala sa tkivom. Međutim, ukoliko se jedna iglica koristi više puta može doći do ljuštenja zaštitnog silikonskog sloja, zatupljenja iglice i samim tim do osećaja bola.

Kada se započinje novo penkalo, potrebno je izbaciti vazduh iz penkala. Obično je potrebno istisnuti 4-6 jedinica, da bi se dobila kap insulin.

Podešavanje doze je jednostavno. Mnoga penkala imaju uveličavajuće staklo da bi se videle brojke. Okretanje klipa, da bi se odredila doza insulina, se oseća pod rukom, a može i da se čuje.

Insulin u penkalu se daje tako što se pen stavlja pod 90 stepeni na kožu. Ubod se tako i ne oseti. Kada je penkalo potpuno naleglo na kožu, pritisne se klip za ubrizgavanje insulin.

Samopodešavanje ili »titracija« je jednostavna. Radi se po »šemi«.
Ako osoba prima jednom insulin, i to uveče, šećer se meri svako jutro. Izračuna se prosek 3 poslednje izmerene glikemije na buđenju. Ako je prosečna jutarnja glikemija >5.5 mmol/l, doza NPH insulina se povećava za 2j. Titracija se radi nedeljno. To znači da se svakih 7 dana doza bazalnog insulina može, samostalno, povećati od strane pacijenta za 2 jedinice. Primer, ako je lekar počeo insulin sa 10j pre večere, za mesec dana to može da pređe u 18j. Ako se ni tada jutarnji šećer nije spustio ispod 5.5 mmol/l, povećanje doze za po 2 jedinice nedeljno se nastavlja. Naravno, ne smeju se događati noćne hipoglikemije. Ako se desi hipo, koji se ne može objasniti nekim razumnim razlogom, i koji se ponavlja, doza NPH insulina se smanjuje za 4j.

Doza NPH insulina se kod gojaznih može povećavati za 4jedinice nedeljno.

Samopodešavanje novijih insulin – insulinskih analoga je lakše, pošto ti insulini “rade stabilnije”. Uvek se izračunava prosek 2 ili 3 jutarnje glikemije.
Primer – korekcije za Toujeo insulin:

Primer – korekcija za Tresiba insulin:

Podešavanje za mešavine insulina (Mixtard, Insuman Comb, Humulin M3, NovoMix, Humalog 25 ili 50) je malo komplikovanije. Titracija se radi prema proseku 3 jutarnje glikemije, za večernju dozu, odnosno proseku 3 glikemije pre večere, za jutarnju dozu.

Primer – podešavanje doze NovoMixa 30:

Primer – podešavanje doze Humalog 50: Dozu pre doručka podesite na osnovu glikemije pre večere. Dozu pre večere podesite na osnovu glikemije (na tašte) pre doručka. Promena u dozi insulina se radi sledećeg dana.

Potrebno je dogovoriti se sa lekarom kada se rade samokontrole. Svako merenje šećera mora da se zapiše. U početku, lekar će objasniti kako se radi samopodešavanje.

Intenziviranje je dodavanje novog insulin, obično se misli na “kratki” insulin, u postojeću insulinsku terapiju. Primer: osoba prima 20j Lantusa (ili drugog bazalnog insulin). HbA1c je preko 7%, iako su jutarnje glikemije u cilju 4-6 mmol/l. Šta to znači? Znači da je povišen šećer tokom dana – obično posle obroka. Šta se u tom slučaju radi? Dodaje se kratki, odnosno “bolusni” insulin pre najvećeg obroka.
Postoje više “kratkih” insulin:
Actrapid, Insuman Rapid ili Humulin R: počnu da “rade” nakon 30 minuta i dejstvo im traje 5 sati;
NovoRapid, Apidra, Humalog: počnu da rade nakon 10 minuta i dejstvo im traje 3 sata i
FiAsp – počne da radi “odmah” i dejstvo traje 2 sata.

Kada osoba prima 1 dugi insulin, koji “drži bazu” i 1 insulin pre glavnog obroka onda se takav režim insulinske terapije zove bazal plus.

BAZAL PLUS = 1 bazalni insulin + 1 bolus uz veliki obrok

Kada osoba prima Bazal plus insulinsku terapiju, obično uz metformin, ili drugi oralni agens, a nije uspela da ima HbA1c 7%, onda se vrši dalje intenziviranje. Uz drugi obrok, daje se kratki insulin. Tada se kaže da osoba prima BAZAL 2 Plus terapiju. Ako i takva terapija ne daje HbA1c 7%, prelazi se na BAZAL BOLUS režim, što znači da osoba prima 1 bazalni insulin i bolusni (kratki) insulin pred svako uzimanje hrane. Većina osoba sa tip 2 dijabetesom završe na bazal bolus režimu. Ovaj vid insulinske terapije je “normalan” za tip 1 dijabetes.