Dijabetes tip 2 se razvija sporo, bez kliničkih manifestacija, mada postoje laboratorijske i antropometrijske naznake koje bi mogle da ukažu da predijabetes postoji. Predijabetes je stanje intermitentne hiperglikemije, gde glikemije nisu ni normalne, a ni povišene toliko da bi zadovoljile definiciju dijabetesa. To je komponenta metaboličkog sindroma, često udružena sa gojaznošću, dislipidemijom i hipertenzijom. Sve se više prihvata da je predijabetes rana faza dijabetesa tip 2. Međutim, sadašnja definicija predijabetesa ne uvažava različite fenotipove koji su prediktivni za razvoj različitih stanja: dijabetesa tip 2, kardiovaskularne bolesti, steatoze jetre, bolesti bubrega i uopšteno povećanog mortaliteta.
Nije svaki predijabetes isti, kao što nije svaki dijabetes tip 2! Da bi odredio podtip predijabetesa potrebno je uraditi nešto malo više od oralnog glukoza tolerans testa (oGTT). Potrebno je odrediti insulinsku senzitivnost, insulinsku sekreciju, HDL-holesterol, trigliceride, pitati za učestalost dijabetesa u porodici, uraditi UZ abdomena i odrediti telesni sastav metodom biolektrične impedance. Ultrazvukom abdomena može se proceniti da li postoji masna jetra. Bioelektričnom impedancom može se odrediti distribucija subkutane i visceralne masti. Na ovaj način idefinisano je 6 jasnih podtipova predijabetesa. Ispitanici iz epidemioloških studija (TUEF/TULIP, n = 899 i Whitehall II, n = 6810) su učestvovali u ovim ispitivanjima. Definisanje podtipova je bilo važno radi praćenja ishoda. Ispitanici su praćeni 4.1 godinu u TUEP/TULIP studiji i 16 godina u Whitehall II studiji. Cilj je bio da se ustanove razvoj morbiditeta i mortaliteta u svakom podtipu predijabetesa
Šest fenotipova predijabetesa su:
(1) Prekomerna telesna težina (TT), indeks telesne mase (ITM 25-30)
sa početnim poremećajem u insulinskoj senzitivnosti, ali normalnom insulinskom sekrecijom;
(2) Normalne TT, indeks telesne mase (ITM 18.5 – 25), sa skoro normalnom insulinskom sekrecijom, normalnom insulinskom senzitivnošću tkiva, ali sa povećanim genetskim rizikom za dijabetes;

(3) Povećane TT ili gojazan sa umereno smanjenom insulinskom senzitivnošću, smanjenom sekrecijom insulina i postojanjem genetskog rizika za T2DM;

(4) Gojazan (ITM >30) sa očuvanom insulinskom senzitivnošću i normalnom insulinskom sekrecijom. Kod ovih ljudi postoji višak subkutanog masnog tkiva – sala. Njih smo ranije nazivali – metabolički zdrav debeo;
(5) Gojazan sa masnom jetrom, niskom insulinskom senzitivnošću i sekrecijom i genetskim rizikom za T2DM
(6) Gojazan sa velikim visceralnim masnim tkivom, naročito oko bubrega, niskom insulinskom senzitivnošću i umereno niskom insulinskom sekrecijom i rizikom za bolest bubrega.

Metabolički zdraviji podtipovi predijabetesa su 1,2 i 4. Ovi podtipovi imaju manji poremećaj u insulinskoj senzitivnosti tkiva i mali mortalitet.
Dijabetes tip 2 se najređe javlja u fenotipu 2. Za fenotip 4 je karakteristična veća količine subkutane od visceralne masti, i ređa pojava dijabetesa tip 2. Najčešća pojava dijabetes tip 2 je u podtipu 5, a potom u podtipu 3. Podtip 3 je karakteričan za smanjenu insulinsku sekreciju, a podtip 5 za povećanu insulinsku rezistenciju. Ova dva podtipa imaju visok genetski rizik. Umerena je učestalost dijabetesa u podtipu 6.
Kardiovaskularni rizik je u TUEP/TULIP studiji procenjem merenjem debljine karotidne intime i medije. Podtipovi 3, 5 i 6 imali su značajno veću debljinu intime i medije. U Whitehall II studiji praćena je incidence koronarne i cerebrovaskulane bolesti i kardiovaskularnog mortaliteta. Najveći kardiovaskularni rizik ispoljio se u fenotipu 5, a najveći mortalitet je bio u fenotipu 6. Najređu pojavu KV oboljenja i mortaliteta imali su ispitanici sa fenotipom 2.
Podklasa 6 – gojaznih sa izrazitim visceralnim mastima i prisustvom masti u renalnim sinusima, najčešće je razvijala albuminuriju i dijabetesnu nefropatiju. Njihov mortalitet je bio za 40% viši nego u podtipu 1. Interesantno je da pojava dijabetesa tip 2 nije pravilo za ovu podgrupu, što govori da hiperglikemija nije glavni patogenetski faktor povećanog mortaliteta.
Identifikacija podtipova predijabetesa ima preventivno terapijski potencijal. Gojazni sa masnom jetrom i smanjenom insulinskom senzitivnošću i sekrecijom (fenotip 5) bi morali da prihvate veliku promenu u dijetetskim navikama i da se ozbiljno posvete intenzivnoj fizičkoj aktivnosti da bi izgubili mast u jetri i ukupnu telesnu težinu. Gojaznima sa umereno smanjenom insulinskom senzitivnošću i sekrecijom insulina (fenotip 3), odgovarala bi standardna aerobna fizička aktivnost i kalorijska restrikcija. Iako ovi tipovi imaju jaku genetsku predispoziciju, usvajanje navedenih mera bi moglo da odloži pojavu dijabetesa tip 2 i da uspori njegov progresivni tok.
Insulinska rezistencija sa bubrežnim oboljenjem i povećanim mortalitetom svakako nalaže posebno posvećivanje medicinske pažnje osobama fenotipa 6. Lekovi za sprečavanje T2DM, kardiovaskularnih oboljenja i bolesti bubrega nisu isti za sve.
Predijabetes se više ne shvata kao “lako stanje” i ne mogu se davati generalizovai saveti, tipa “jedi manje šetaj više”. Ima puno lekova koji su se pokazali efikasnim u sprečavanju pojave dijabetesa tip 2 u osoba sa predijabetesom. Trebalo bi uzeti u obzir fenotip predijabetesa pre donošenje odluke o farmakološkoj intervenciji u ovom period.
Ahlqvist E, Storm P, Karajamaki A, Martineli M. et al. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes. Endocrinol. 2018;6:361–369.