Dijabetes tip 2 je heterogeno oboljenje, koje zahteva reklasifikaciju. Šta to znači?

Kada na specijalističkom izveštaju lekar napiše dijagnozu dijabetesa tip 2 i označi je sa E11 kod jedne osobe, a zatim tu istu dijagnozu napiše kod druge osobe – to ne znači da prva i druga osoba imaju identično oboljenje! Ne vredi da diskutuju i upoređuju svoju terapiju i merenja šećera. Razlog je taj da ima više podtipova istog oboljenja, ali nema, još uvek, različite šifre za podtipove.

Zašto je važno da se odredi podtip dijabetesa tip 2?

Jedan razlog je terapijski. Svi govore o individualizaciji terapije. To znači da bi lekovi trebalo da budu skrojeni prema patofiziološkom poremećaju koji je individualan za svakog pacijenta.

Drugi razlog je da se omogući da se u vreme dijagnoze identifikuju pojedinci sa većim rizikom za razvoj komplikacija. To u startu menja terapijski pristup.

Koji podaci su potrebni da bi se odredio podtip dijabetesa tip 2?

Podaci iz 5 epidemioloških studija identifikovali su markere koji bi pomogli u novoj klasifikaciji tip 2 dijabetesa:

• godine života,
• prisustvo autoAt (glutamat dekarboksilaza antitela – GAD AT),
• indeks telesne mase (ITM),
• HbA1c i
• c-peptid, HOMA2-B i HOMA2-R indeksi (izračunati na osnovu c-peptida) i

Određivanjem ovih parametara, u epidemiološkim studijama, uočene su podgrupe dijabetesa tip 2, koje su imale različite karakteristike pacijenata i različiti rizik za razvoj komplikacija. Uvek je definisanje podtipova važno radi predviđanja i praćenja toka bolesti. Ispitanici su praćeni kroz All New Diabetics in Scania (ANDIS, n=14652), Scania Diabetes Registry (SDR, n=1466), All New Diabetics in Upsala (n=844) i Diabetes Registry Vaasa (n=3485) tokom 4.1 do 11 godina. U svim ovim grupama, identifikovani su dijabetes tip 1, latentni autoimuni dijabetes odraslih (LADA) i sekundarni dijabetes. Oni nisu ušli u praćenje, već samo tip 2 dijabetes, podeljen u predložene podtipove. Npr. u ANDIS kohorti iz Švedske, koja je uključila novootkrivene osobe sa dijabetesom, bilo je 1.5% tip 1, 5.3% LADA i 1.3% sekundarnog dijabetesa. Oko 3.8% lljudi se nije moglo klasifikovati pošto su nedostajale analize, a ostalih 12112 ljudi je praćeno. Praćenje je pokazalo da podtipovi opstaju i da nema prelaska iz jednog u drugi. Podtipovi dijabetesa ne predstavljaju različite stadijuma istog oboljenja – dijabetesa tip 2.

Koji su predloženi podtipovi dijabetesa tip 2?

To su: 1. Dijabetes vezan za starost, 2. Dijabetes vezan za gojaznost, 3. Autoimuni dijabetes, 4. Dijabetes usled insuficijentne sekrecije insulin i 5. Dijabetes usled insulinske rezistencije

Dijabetes vezan za starost (Mild age related diabetes) je najčešći oblik dijabetesa tip 2. Starost se definiše kada osoba ima 65 i više godina. Ovaj podtip dijabetesa tip 2 ima umereni metabolički poremećaj koji je komplikovan prisustvom gerijatrijskog sindroma. Metaboličke promene nastaju usled smanjenje sekrecije insulina, koja je nezavisna od periferne insulinske rezistencije, telesne težine i obima struka. Ovaj podtip dijabetesa bi trebalo lečiti jednostavnim terapijskim kombinacijama, naročito ako se radi o osobama starijim od 75 godina. Često je neophodno uvesti malu dozu insulin, što izaziva otpor. Ako se taj otpor prevaziđe, starija osoba će osetiti bolji kvalitet života i bolju snagu.

Dijabetes vezan za gojaznost (Mild obesity related diabetes) je drugi po učestalosti dijabetes tip 2. U ovom podtipu ne postoji izrazita insulinska rezistencija, već ga karakteriše umereni metabolički poremećaj sa normalnim HOMA2-IR indeksom. Pacijenti sa ovim podtipom profitiraju sa fizičkom aktivnošću i agensima koji dovode do gubitka u težini. Naročito je dobra prognoza ako postoji više subkutane masti, a manje visceralne masti. To se može odrediti kroz analizu telesnog sastava. Ovaj podtip dijabetes tip 2 se, nažalost, javlja i kod sasvim mladih osoba. Ukoliko se radi o osobama mlađim od 65 godina, lek izbora za gubitak u težini, bila bi Mysimba. Ukoliko je dijabetes kraćeg trajanja, normalizacija telesne težine bi mogla da dovede do remisije u dijabetesu tip 2 – upravo zato što nije došlo do razvoja insulinske rezistencije. Zbog toga je jako važno na vreme otkriti ovaj podtip dijabetesa! Ako ovaj podtip dijabetesa duže traje, što je češći slučaj, potrebno je da se obezbedi terapijska kardio i renoprotekcija, novim lekovima. Lek izbora su nedeljni GLP-1RA, kao što su Trulicity i Ozempic. Tada ovi pacijenti imaju dobru prognozu.

Autoimuni dijabetes tip 2 (Severe autoimune diabetes) karakteriše rani nastanak oboljenja, normalan do niži ITM, neizvesna metabolička kontrola, prisustvo GAD AT i snižena insulinska sekrecija (nizak HOMA2-B indeks). Veoma se često početno prikazuje kao ketoacidoza. Međutim, kada se reguliše ketoacidoza, uočava se da je ovim osobama potrebna veoma mala doza insulina. C-peptid je normalan, ili sasvim malo smanjen. Klinički, ako se radi o mladim osobama, ovaj tip se zamenjuje za tip 1 i često se pacijentu kaže da ima tip 1, ali da je sada u fazi „medenog meseca“. Tok autoimunog dijabetesa tip 2 je različit od tipa 1, kao što je različita terapija. Osobe sa ovim podtipom, iako su mlade, često u terapiji imaju samo bazalni insulin. Retko imaju hipoglikemije. Njihove dnevne potrebe za insulinom su manje od 0.5j/kg TT. Ukoliko vode računa, mogu dugo ostati na malim dozama insulin. Time se razlikuju od tip 1 dijabetesa, koji u terapiji zahteva bazalni i bolusni insulin i gde su dnevne potrebe oko 0.7j/kg TT. Prisustvo GAD AT nalaže da se razmišlja o postojanju i drugih antitela i drugih autoimunih bolesti. Ovi pacijenti se tim saznanjem, veoma često, opterećuju.

Dijabetes usled izražene sekretorne insuficijencije insulina (Severe insulin deficient diabetes) je sličan autoimunom dijabetesu, ali GAD AT nisu prisutna. Ovaj podtip dijabetesa tip 2 se često menja za dijabetes tip 1 ili LADA. Tip 1 dijabetes definiše pozitivna GAD AT i c-peptid niži od 0.3 nmol/l. LADA se definiše pozitivnim GAD AT i c-peptidom višim od 0.3 nmol/l. Dijabetes usled izražene sekretorne insuficijencije insulina karakteriše negativna GAD AT i c-peptid niži od 0.3 nmol/l. Važno ga je prepoznati pošto dozvoljava primenu nekim oralnih antihiperglikemijskih lekova. Derivati sulfonilureje nisu indikovani. Metformin jeste, iako se pokazalo da ga lekari ne rado prepisuju. Obična je ukupna dnevna doza insulina manja od one kod tip 1 dijabetesa. Najteže je terapijski rešiti ovaj podtip. Ketoacidoza nije retka. Često je potrebna bazal-bolus insulinska terapija, ali sa manjom ukupnom dnevnom dozom od 07j/kg TT. U ovoj podgrupi se najbrže razvija retinopatija.

Dijabetes usled izražene insulinske rezistencije (Severe insulin resistant diabetes) karakteriše visok ITM i HOMA2-IR indeks. Ovaj podtip obično razvija masnu jetru, što komplikuje lečenje. Često se vidi akantoza – na vratu, ili u podpazušnom predelu. Zahteva najveću dozu insulina, metformina i pioglitazona. U ovom podtipu se najranije razvija dijabetesna bolest bubrega. Uopšteno, ovaj podtip dijabetesa tip 2 ima najveći mortalitet.

U kom podtipu su najčešća kardiovaskularna oboljenja?

Kardiovaskularna oboljenja bila su najređa u autoimunom dijabetesu, dijabetesu usled insuficijencije insulina i usled umerene gojaznosti. Određivanje podtipa dijabetesa tip 2 u momentu dijagnoze ima veliki preventivni značaj, pošto identifikuje pacijente koji nose rizik za razvoj dijabetesnih komplikacija. U tom smislu pomaže u terapijskoj odluci. Na primer, SGLT2 inhibitore ne bi trebalo davati osobama koje su sklone ketoacidozi. Zanimljivo je da podtipovi opstaju i da nema prelaska iz jednog u drugi. Podtipovi dijabetesa ne predstavljaju različite stadijuma istog oboljenja – dijabetesa tip 2.