Primiti insulin – to je kao da primaš novog partnera u svoj život. Moraš da znaš sve o njemu. Nije prolazna etapa. Ne može doktor da ti kaže kako da se ponašaš sa partnerom. Doktor samo daje smernice, a koliko ćeš se uklopiti sa partnerom zavisi od tebe.

Ovo može da izgleda kao bajka. Kao da priča neko ko nema dijabetes i ko ne zna koliko je to teško. Šećerna bolest jeste “doživotno” oboljenje, ali nije neukrotivo. Ima leka koji se tačno može uklopiti u život. Da bi to bilo uspešno, potrebno je da doktor ima znanje – kada da uvede insulin, koji insulin, koliko jedinica za početak, kako da menja vrste insulina. Takođe je važno, da čovek koji prima insulin – sve to isto razume, sa željom da nađe pravi insulin sa pravom merom za svoj stil života.

Kod nas, u Srbiji, uvek se počinje sa humanim insulinom. Insulin je besplatan. Ako se ne može naći odgovarajuće rešenje za 6 meseci – može se preći na drugi insulin. Šta to znači? Humani insulin nije odgovorio potrebama – nije se uspelo u postizanju “normalne” jutarnje glikemije od 4 – 6 mmol/l, bez noćnih hipoglikemija. Ili, nije se postigla normalizacija glikemija posle jela (a to znači, 2 sata posle jela, glikemija nije 7.8 – 9 mmol/l). HbA1c ≤7% se nije mogao postići tokom 6 meseci bez noćnih hipoglikemija, ili zbog upornih postprandijalnih hiperglikemija. E, tada se može preći na insulinski analog – i tada u Srbiji on postaje besplatan.

2017. godine je napravljena ova slika. U prva dva reda poređani su humani insulini. Potom su se ređale kutije sa insulinskim analozima. Danas, nakon 2-3 godine, na listi FOND-a su još 2 insulinska analoga – Tresiba i Fiasp u novom insulinskom penkalu, Flextouch-u. Očekuje se i Ryzodeg.

Zašto je potrebno toliko mnogo insulina?

Zato što ljudi nisu isti. To najbolje osećaju osobe sa tip 1 dijabetesom, koje su u potpunosti zavisne od insulina. One su sigurno probale svaki novi insulin i tačno mogu da opišu kako on kod njih deluje. Mnogima nije odgovarao “najnoviji” insulin, pa su se vratili na “stari” – na koji su se navikli i koji je sasvim dobar.

Osobe sa tip 2 dijabetesom, takođe, mogu da osete razlike, iako nisu u potpunosti zavisne od insulina. U tip 2 dijabetesu, pored progresivne slabosti β ćelije, postoji rezistencija na insulin, bubreg koji “ne pušta šećer”, želudac koji radi prebrzo, creva koja ne luče crevne hormone – GLP-1, mozak koji ne prepoznaje sitost. Rezistencija na insulin je složen pojam. Može biti na nivou jetre – a to znači da jetra stalno pravi i otpušta šećer u krv, a naročito noću. A može biti i u mišićima – koji ne preuzimaju glukozu iz krvi i ne koriste je za energiju. Rezistencija na insulin može biti na nivou masnog tkiva – koje stalno otpušta slobodne masne kiseline, koje uništavaju β ćelije pankreasa i podstiču sintezu holesterola i triglicerida u jetri.

Šta sve to znači? Insulin u tip 2 dijabetesu je potreban da bi “zakočio” jetru i obezbedio normalan jutarnji šećer, kada tablete metformina to ne uspevaju. Takođe, potreban je da bi savladao povišen šećer posle obroka, kada “iscrpljena” β ćelija to ne uspeva. Ostale poremećaje u tip 2 dijabetesu rešavaju drugi lekovi. Zbog toga je prava umetnost naći adekvatnu kombinaciju insulina i lekova u tip 2 dijabetesu.

U čemu je razlika u “bazalnim” insulinima?

Humani bazalni insulini deluju neravnomerno i kraće. Treba im 2 sata da dostignu maksimalno dejstvo. To dejstvo deluje oko 10 sati i onda se polako smanjuje. I tokom “maksimalnog” dejstva, ono nije ravnomerno. Tada su moguće hipoglikemije. Dejstvo HM bazalnog insulina je 14-16 sati. Svi žele bazalni insulin koji deluje 24 časa i koji deluje ravnomerno.

Tu nastupaju “bazalni” insulinski analozi. Svi su podjednako efikasni u postizanju ciljnog HbA1c, uz stalnu titraciju. Razlikuju se u načinu na koji postižu produženo dejstvo, u dužini dejstva, kao i u stabilnosti dejstva. Takođe se razlikuju u riziku od hipoglikemija, dobijanju u težini i od kardiovaskularnog dejstva. Lantus deluje 24 časa, Toujeo 36 sata, Levemir deluje do 24 časa, a Tresiba insulin do 42 sata. Levemir najmanje dovodi do porasta u težini. Hipoglikemije su najređe u titracionom periodu na Toujeo insulin, a posle nema razlike u odnosu na Tresibu. Tresiba pokazuje “najmirnije” dejstvo. Insulini koji imaju mirnije dejstvo se mogu lakše istitrirati. Doza nekih bazalnih analoga (Levemir, Lantus) se mogu menjati iz večeri u veče, a nekih (Toujeo, Tresiba) tek na 5. dan.

Šta se dobija prelaskom sa jednog analoga na drugi?

Primer: čovek sa tip 1 dijabetesom je na Levemir insulinu. Prima 40j. Jutarnje glikemije su između 5 i 9 mmol/l. Ako povećava na 42j – nekad je taman, a neki put dobije hipo. Čini mu se da Levemir ne deluje uvek ravnomerno. Predloženo mu je da pređe na Tresiba insulin. Šta će time dobiti? Stabilnost i fleksibilnost. To malo zvuči oprečno – ali je istina. Tresiba deluje 42 sata – ali nema preklapanja dejstva – i to zvuči oprečno. Ali je istina. Dugotrajno dejstvo daje fleksibilnost u primanju insulina. Može se davati bilo kada prepodne, od 6 do podneva. Ili popodne do uveče, na primer od 17 do 23 časa. Jedino ne sme da bude kraći period od 8 sati između dve injekcije – tada dolazi do preklapanja.

Tresiba deluje fantastično ravnomerno. Ako se čovek potrudi da podesi dozu tako da počinje dan sa glikemijom 4-5 mmol/l, bez noćnih hipoglikemija – mnogo je dobio u kvalitetu života. Titracija se vrši na osnovu proseka 2 jutarnje glikemije 6. i 7. dana, od promene doze. Mnogi nemaju strpljenje da čekuju 5 dana i više vole insuline čija se doza može menjati iz dana u dan.

Šta se dobija prelaskom sa Toujeo na Tresiba insulin?

Iskreno, sve je individualno. Neko će primetiti da ima manje hipo, na duže staze, na Tresiba insulinu. Primetiće da mu je potrebno manje jedinica insulina. A, neko će reći da mu ne odgovara “što je tako spor”. Najčešće to primećuju žene sa PMSom. Ne mogu da odrede koji je tačno dan kada treba povećati dozu Tresibe da bi se pokrio nezgodni PMS. Sa Toujeo insulinom su to lakše postizali.

Ako je HbA1c oko 9% – prevođenje sa Toujeo insulina na Tresibu neće ništa popraviti.

Da li će biti boljih “bazalnih” insulina?

Da – veoma skoro! Biće bazalnih insulina koji će se davati jednom u 7 dana.

Kada pacijent donese iščitana merenja sa samomerača, ili svesku sa preko 100 merenja, a prima bazal bolus terapiju – odakle početi?

Počinje se sa analizom glikemija na buđenju.

Mnogi pacijenti mere glikemiju prvi put pre doručka. To ne daje pravu sliku o dejstvu bazalnog analoga! Da bi se podesila doza Tresiba insulina, nalazi se prosek 2 jutarnje glikemije, pet dana od poslednje promene doze. Za Toujeo insulin, traži se prosek 3 jutarnje glikemije, takođe 5 dana od promene doze.

Potom se posmatra da li postoje hipoglikemije – noću i preko dana. Tek kada se dođe do prave doze bazalnog analoga, mogu se analizirati efekti bolusnih insulina.

U čemu je razlika u bolusnim insulinima?

Humani bolusni insulin počinje da “radi” nakon 30 minuta, maksimalno deluje 4 sata, i onda dejstvo opada. Problem sa HM bolusima je što ne počinju da rade tako brzo. Kada “rade maksimalno”, ne rade tako efikasno. Ako se i potrefi doza da “rade efikasno”, izvesne su hipo zbog dužeg delovanja.

Bolusni analozi imaju “prirodnije” dejstvo. Nisu uspeli u potpunosti da imitiraju prirodni odgovor insulina na hranu, pa je potrebna pažnja. Ovde spadaju insulin lispro (Humalog), insulin aspart (NovoRapid) i glulizin (Apidra). Deluju značajno kraće i manje izazivaju hipoglikemije. Smanjuju potrebu za užinom. Mogu se dati neposredno pred obrok. Lakše se sa njima računaju doze u odnosu na ugljeno-hidratne (“šećerne”) jedinice u obroku i korekcije. Međutim, ne uspevaju dovoljno brzo da savladaju postprandijalni skok glikemija.

Postoji i ultrabrzi bolusni analog – FiAsp. Pojavljuje se u krvi već za 2,5 minuta. Aktivnost insulina u prvih 30 minuta je povećana za 74%. Omogućava dvostruko veću supresiju endogene produkcije glukoze u prvih 30 minuta, u odnosu na insulin aspart. Pokazalo se da odlično deluju u T1DM. Brzo se uključi i brzo isključi. I odlično savlađuje postprandijalnu glikemiju u T1. Može se dati i do 20 minuta nakon početka obroka. Ako je obrok veći, i naročito, ako duže traje – potrebno je dozu podeliti u dve. U T2DM, osobe koje su bile na FiAsp-u imale su manje hipoglikemija, u odnosu na one koje su bile na insulinu aspart. To se nije odrazilo na HbA1c.

Kako se proverava adekvatnost bolusnog insulina?

Postoji 2 načina. Jedan je da se meri nivo šećera u krvi, 2 sata posle završetka obroka. Glikemija tada ne bi trebalo da pređe 10 mmol/l.
Drugi način je da se meri glikemija pred sledeći obrok, sa logičnim razmišljanjem, da ako je bolusni insulin uspeo da “pokupi” sav šećer posle jela, glikemija pred naredni obrok bi trebalo da bude oko 5-7 mmol/l. Treba se izmeriti na oba načina.