Slika mršave mlade osobe sa novodijagnostikovanim T1 dijabetesom ne mora biti tipična u vreme kada gojaznost mladih nije retka. Danas se viđaju mlade osobe koje dobiju T1 dijabetes i koje su uz to gojazne, kao i one koje dobiju T2 dijabetes. Uvek predstavljaju izazov – u pravilnoj dijagnozi i u lečenju. Ove mlade osobe se ne smeju poistovetiti sa odraslima sa T2 dijabetesom.

Prvi mit: Mladi sa dijabetesom tip 1 razvijaju vaskularne komplikacije isključivo zbog hiperglikemije usled insuficijencije beta ćelije.

Da li u tom procesu ulogu igra insulinska rezistencija i gojaznost? Ispitivanje je uključilo zdrave mlade, gojazne mlade, mlade sa T1 normalne težine, mlade sa T1 koji su gojazni i mlade sa T2 dijabetesom, starosti 12-19 godina. Svi su imali isti HbA1c, a razlikovali su se u indeksu telesne mase.

Ustanovljeno je da insulinska rezistencija na nivou mišića postoji i kod mladih sa T1 dijabetesom normalne telesne težine. O ovome se nije ranije znalo! Ona nastaje zbog disfunkcije mitohondrija u mišićnim vlaknima, a ne zbog prisustva masti u mišićnom tkivu. Insulinska rezistencija na nivou mišića kod mladih sa T1 dijabetesom je gora od one kod gojaznih, “zdravih” mladih. Mišićna rezistencija se pogoršava sa povećanjem težine u mladih sa T1 dijabetesom. Naravno, insulinska rezistencija na nivou mišića je najveća kod mladih sa T2 dijabetesom. Međutim, insulinska rezistencija na nivou mišića kod mladih gojaznih T1 je ista kao kod mladih sa tip 2 dijabetesom.

Šta nam ovo sve govori?

Jedini lek za insulinsku rezistenciju na nivou mišića je fizička aktivnost! Fizička aktivnost popravlja dejstvo insulina i iskorišćavanje glukoze u mišićima.

 

Uporedo sa postojanjem insulinske rezistencije na nivou mišića u mladih sa T1 i T2 dijabetesom, postoji i vaskularna disfunkcija, odnosno disfunkcija endotela. Venskom pletizmografijom ustanovljen je manji vaskulari protok kroz mišiće mladih sa T1 i T2 dijabetesom. Naravno, vaskularna disfunkcija je izraženija kod mladih sa T2 dijabetesom. Ispitivanje fizičke kondicije otkrilo je da mladi sa dijabetesom imaju slabiju fizičku kondiciju, čak i poređenje sa gojaznim vršnjacima. Naravno, fizička spremnost je manja u gojaznih T2, nego u gojaznih T1 omladinaca. U kojoj meri ona utiče na pojavu hipertenzije nije poznato.

U mladih adolescenata sa T1 dijabetesom, čak i kada imaju normalnu telesnu težinu, postoji insulinska rezistencija na nivou masnog tkiva. Iz masnog tkiva se oslobađaju glicerol i slobodne masne kiseline. Potrebna je velika doza insulina da ovaj proces lipolize zaustavi. Moguće je da pubertet doprinosi ovoj pojavi, a ne samo gojaznost. Naravno, insulinska rezistencija na nivou masnog tkiva je izraženija u gojaznih T1 i T2 adolescenata. Da li insulinom nezaustavljivo oslobađanje slobodnih masnih kiselina doprinosi začetku kardiovaskularne bolesti, nije poznato.

Analizirano je prisustvo visceralne i intrahepatične masti u mladih sa T1 i T2 dijabetesom nuklernom magnetnom rezonancom. Ustanovljeno je da mladi sa T2 dijabetesom imaju više visceralne i hepatične masti i da je ona u korelaciji sa insulinskom rezistencijom na nivou jetre. Mladi sa T1 dijabetesom takođe imaju insulinsku rezistenciju na nivou jetre, koja je manja od mladih sa T2, ali veća od zdravih mladih. Hepatička insulinska rezistencija ne korelira sa količinom hepatičke ili visceralne masti u T1 omladine. Zašto onda hepatička produkcija glukoze nije zaustavljena u mladih sa T1 dijabetesom? O čemu se radi?

Kod osoba sa T1 dijabetesom ne postoji prelaz insulina od pankreasa ka jetri portnom cirkulacijom. To smanjuje sekreciju insulin sličnom faktoru rasta 1 (IGF-1) u jetri. Smanjen IGF-1 stimuliše lučenje hormona rasta. Povećana sekrecija hormona rasta stimuliše jetru na hepatičnu produkciju glukoze u mladih sa T1 dijabetesom.

Adolescenti sa T2 dijabetesom imaju sve komponente metaboličkog sindroma. One uključuju i nizak adiponektin, nizak HDL, visoke transaminaze i trigliceride. Metabolički sindrom u mladih sa T2 dijabetesom korelira sa količinom hepatičke, mišićne i visceralne masti. U gojaznih sa T1 dijabetesom, komponente metaboličkog sindroma nisu prisutne, iako postoji insulinska rezistencija na nivou jetre, mišića i masnog tkiva.

Komponente metaboličkog sindroma se povećavaju dobijanjem u težini kod mladih sa T1 dijabetesom, ali izostaje tipična slika metaboličkog sindroma. Razlog je u različitom patogenetskom mehanizmu nastanka insulinske rezistencije tkiva u T1 dijabetesu.

Međutim, povećanjem telesne težine, pogoršavaju se kardiovaskularni parametri u mladih sa T1 dijabetesom. Raste arterijski pritisk, puls se ubrzava, pogoršava se cirkulacija u mišićima, krvni sudovi postaju tvrđi i smanjuje se fizička spremnost.

Ovo ukazuje da gojazni mladi sa T1 dijabetesom predstavljaju posebnu fenotipsku populaciju gde se mnogo može uraditi sa fizičkom aktivnošću.

 

Drugi mit: Svi kardiovaskularni poremećaji u mladih sa T1 dijabetesom mogu se korigovati insulinom, koji smanjuje hiperglikemiju i glukoznu varijabilnost.

U svetlu prisutne insulinske rezistencije u mladih sa T1 dijabetesom, jasno je da se svi poremećaji ne mogu ispraviti insulinom. Naročito je to važno objasniti mladima koji vežbaju u teretanama i koji misle da je insulin anabolik, koji će im popraviti fizičku spremnost. Oni daju sebi veće doze insulina i upadaju u hipoglikemije.

Da li se insulinska rezistencija može popraviti metforminom? U kliničkom ispitivanju gde je metformin dat tokom 3 meseca mladima sa T1 dijabetesom, ustanovljeno je: smanjenje telesne težine, telesne masti i doze insulina, smanjenje mišićne insulinske rezistencije, popravljanje vaskularnog protoka, popravljanje fitnesa i smanjenje glomerularne hiperfiltracije.

Dopamin je hormon koji doprinosi neobjašnjivim jutarnjim hiperglikemijama, koje se ne mogu savladati bazalnim insulinom. Kraće kliničko ispitivanje je pokazalo da bromokriptin može pomoći kod mladih sa T1 dijabetesom i izraženim fenomenom zore.

Svakako će skora budućnost pokazati da se svi metabolički, kardiovaskularni i bubrežni problem u mladih sa T1 dijabetesom ne mogu rešiti samo insulinoma.

Treći mit: Mladi sa novootkrivenim T2 dijabetesom mogu se lečiti kao odrasli sa T2 dijabetesom

U mladih sa T2 dijabetesom postoji metabolički sindrom. Stoga je pokušano lečenje metforminom, insulinom glargin i glitazonom. Do kakvih rezultata se došlo?

Dijabetes tip 2 se češće javlja u mladih devojaka, upravo zbog manje fizičke aktivnosti devojaka. Nije samo ranija pojava puberteta, sa hormonskim preturbacijama, kriva. Devojčice i devojke se manje kreću, manje imaju koraka dnevno od dečaka i manje se bave sportom. Otuda je T2 u mladih više povezan sa ženskim polom, za razliku od T2 odraslih, gde takva razlika ne postoji. Fizička aktivnost u mladih bi sprečila pojavu dijabetesa T2.

Glitazoni popravljaju insulinsku rezistenciju na nivou masnog tkiva i mišića. Dobri su lekovi za odrasle osobe sa T2 dijabetesom. Međutim, kod mladih sa novootkrivenim T2 dijabetesom, glitazoni (kod nas – pioglitazon) povećavaju visceralno i subkutano masno tkivo, a ne smanjuju ga! Oni nisu za lečenje mladih sa T2 dijabetesom, iako kratka upotreba glitazona kod devojaka bolje popravlja glikoregulaciju i smanjuje HbA1c, nego kod dečaka. Kod dečaka najbolje smanjenje HbA1c postiže se kombinacijom fizičke aktivnosti i metformina.

Ukoliko T2 dijabetes ne postigne remisiju, najbolje sa promenom životnog stila, pravilnom dijetom, gubitkom u težini i fizičkom aktivnošću, prve kardiovaskularne i renalne posledice mogu se videti nakon 10 godina. 25% mladih sa T2 dijabetesom, nakon 10 godina ima hipertenziju. Još je veći procenat onih sa povećanom glomerulskom filtracijom i albuminurijom. Promene se nalaze i na UZ srca. Kako lečiti, ako vaš mladi pacijent sa T2 neće da se bavi fizičkom aktivnošću?

Obično se mladima sa predijabetesom ili novootkrivenim T2 dijabetesom radi oralni GTT sa insulinemijom. Uvek se nalazi da mladi (osobe 10-26 godina) imaju hiperinsulinemiju, koja govori za insulinsku rezistenciju, ali i visok odgovor c-peptida, koji govori za hipersekreciju insulina kao odgovor na insulinsku rezistenciju. To se razlikuje od odgovora na oGTT kod starijih (26-60 godina) sa predijabetesom. Kod njih obično postoji samo hiperinsulinemija, sa normalnijim sekretornim odgovorom beta ćelije (normalniji odgovor c-peptida).

Metformin tokom 12 meseci u mladih i starijih sa predijabetesom, ili novootkrivenim T2 dijabetesom, dovodi do smanjenja HbA1c i telesne težine. Efekat se gubi kod mladih već nakon 6 meseci, što govori da se svi metabolički poremećaji ne mogu ispraviti metforminom kod mladih sa predijabetesom.

Lečenje insulinom glargin datim tokom prva 3 meseca, a potom nastavljeno sa samo metforminom, dovelo je do smanjenja HbA1c u obe grupe, ali je efekat bio manje izražen u mladih sa T2 dijabetesom. Doza insulin glargin, za isto smanjenje HbA1c, u mladih je bila duplo veća od doze potrebne kod starijih. Stariji sa predijabetesom ili novootkriveni sa T2 dijabetesom su odlično odreagovali na ovakvu terapiju, koja kod njih nije dovela do povećanja telesne težine, a konzistentno je držala HbA1c niskim. Međutim, kod mladih je efekat bio u potpunoj suprotnosti. Nakon prvobitne redukcije HbA1c, dalje se ništa povoljno nije događalo, čak i kada je ukinut insulin, a lečenje nastavljeno sa metforminom. Insulin je doveo do velikog dobitka u kilogramima. Ta težina se nije mogla smanjiti tokom 12 meseci, na metforminu.

Metformin nema dobrog efekta na prevenciju T2 u mladih koji imaju predijabetes. Praktično, za ovu grupu, nema drugog rešenja od redovne i uporne fizičke aktivnosti. Insulinska rezistencija usled gojazosti i nekretanja, ne može se rešiti metforminom, insulinom, niti glitazonima! Ona vremenom dovodi do iscrpljivanja beta ćelije, usled hipersekrecije insulina, koja se dokazuje visokim c-peptidom. Rastuća jutarnja hiperglikemija je loš prognostički parameter kod mladih sa predijabetesom i dijabetesom tip 2.

Barijatrijska hirurgija kod izrazito gojaznih mladih sa T2 dijabetesom je pokazala odlične rezultate. Novi lekovi iz grupe SGLT2 inhibitora i GLP-1RA nisu ispitani u ovoj populaciji, što ne znači da je njihova upotreba kontraindikovana i da neće dati dobre rezultate.

Fizička aktivnost i kretanje su jedini dobri lekovi za omladinu! Oni imaju odlične metaboličke, psihičke i socijalne efekte.

Besplatna mobilna aplikacija OTVORI PLAVI KRUG je velika pomoć!

Za sve doktore koji žele više da pročitaju o ovoj temi predlažem sledeću literaturu:

San S, Edelstein S et al and Nadeau K for the RISE consortium. Baseline predictors of glycemic worsening in youth and adults with impaired glucose tolerance or recently diagnosed type 2 diabetes in the Restoring Insulin Secretion (RISE) Study. Diabetes Care 2021;44:1-10.

Kahn S, Mother K et al and Edelstein S for the RISE consortium. Hyperglucagonemia does not explain the beta cell hyperresponsiveness and insulin resistance in dysglycemic youth compared with adults; lessons from the RISE study. Diabetes Care 2021;44:1-9.